स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी, प्रत्येक बीमित व्यक्ति के संदर्भ में निम्न मदों के अंतर्गत तर्कसंगत तथा अनिवार्य रूप से वहन किए गए व्ययों को सामान्यतः कवर करती है जो बीमित धनराशि की कुल उपरिसीमा (एक पॉलिसी अवधि के दौरान सभी दावे) के विषयाधीन होती है।

a. कमरा, निवास का खर्च

b. परिचर्या (नर्सिंग) के खर्चे

c. सर्जन, एनस्थीटिस्ट, फिजीशियन, कंसल्टैंट्‌स, विशेषज्ञों की फीस

d. एनस्थीसिया, रूधिर, ऑक्सीजन, ऑपरेशन थिएटर के शुल्क, सर्जिकल उपकरण, दवाएँ, औषधियाँ, नैदानिक (डायग्नोस्टिक) सामग्रियाँ, एक्स-रे, डायलिसिस, कीमोथेरेपी, रेडियोथेरेपी, पेसमेकर की लागत, कृत्रिम अवयव, अंगों की लागत तथा ऐसे ही दूसरे खर्चे।

बीमा राशि

बीमा राशि वैयक्तिक आधार पर या समग्र रूप में परिवार के लिए परिवर्तनीय (फ्लोटर) आधार पर प्रस्तावित की जा सकती है। 

संचित बोनस (CB)

स्वास्थ्य बीमा पॉलिसियाँ संचित बोनस प्रस्तावित कर सकती हैं जिसमें दावारहित प्रत्येक वर्ष के लिए बीमा राशि को नवीनीकरण के समय एक निश्चित प्रतिशत तक बढ़ा दिया जाता है जो अधिकतम प्रतिशत (सामान्यतः 50%) के विषयाधीन होता है। किसी दावे की स्थिति में, संचित बोनस को अगले नवीनीकरण के समय 10% से कम कर दिया जाता है।

स्वास्थ्य जाँच की लागत 

स्वास्थ्य पॉलिसियों में स्वास्थ्य जाँच (चेक-अप) की लागत की प्रतिपूर्ति का भी प्रावधान हो सकता है। किन चीजों को अनुमन्य किया गया है, यह समझने के लिए अपनी पॉलिसी सावधानीपूर्वक पढ़ें।

अस्पताल में भर्ती की न्यूनतम अवधि 

पॉलिसी के अंतर्गत दावा करने हेतु पात्र होने के लिए, निश्चित घंटों तक अस्पताल में न्यूनतम भर्ती अनिवार्य होती है। सामान्यतः यह अवधि 24 घंटे की होती है। यह समय सीमा, दुर्घटनावश चोटों तथा कुछ निर्धारित उपचारों पर लागू नहीं होती है। विवरण समझने के लिए अपनी पॉलिसी के प्रावधान पढ़ें।

अस्पताल में भर्ती होने से पहले और बाद के खर्चे

अस्पताल में भर्ती होने से कुछ निश्चित दिन पहले तक और अस्पताल से छुट्‌टी मिलने की तिथि के बाद एक निर्धारित अवधि तक वहन किए गए खर्चे, रोग/बीमारी से संबंधित व्ययों के लिए दावे का भाग माने जा सकते हैं। इस संबंध में निर्दिष्ट प्रावधान देखें।

नकद रहित (कैश लेस) सुविधा

बीमा कंपनियों ने देश में अस्पतालों के नेटवर्कों से करार किए हुए हैं। यदि पॉलिसीधारक, नेटवर्क में सम्मिलित किसी अस्पताल में उपचार कराता है, तो बीमित व्यक्ति को अस्पताल के बिलों का भुगतान नहीं करना पड़ता। अपने तृतीय पक्ष प्रशासक (TPA) के माध्यम से बीमा कंपनी अस्पताल को सीधे भुगतान कराने की व्यवस्था कराती है। पॉलिसी में निर्धारित उप-सीमाओं से अधिक व्यय, या पॉलिसी के अंतर्गत कवर न किए गए मदों के लिए बीमित द्वारा अस्पताल को भुगतान करना होता है। बीमाकर्ता, किसी गैर-सूचीबद्ध अस्पताल में उपचार करा सकता है ऐसे में उसे पहले बिलों का भुगतान करना होगा और बाद में बीमा कंपनी से प्रतिपूर्ति की मांग करनी होगी। इसमें नकदी रहित सुविधा लागू नहीं होती।

अतिरिक्त लाभ तथा अन्य एकल पॉलिसियाँ 

'एड-ऑन' या राइडरों के रूप में बीमा कंपनियाँ विविध अन्य लाभ प्रस्तावित करती हैं। अन्य एकल पॉलिसियाँ भी हैं जो 'हॉस्पिटल कैश', 'क्रिटिकल इलनेस लाभ', 'सर्जिकल एक्सपेंस लाभ' इत्यादि जैसे लाभ प्रदान करती हैं। ये पॉलिसियाँ, या तो पृथक रूप में या हॉस्पिटजाइलेशन पॉलिसी के साथ ली जा सकती हैं।

कुछ कंपनियों ने टॉप-अप पॉलिसियों जैसे उत्पाद प्रस्तुत किए हैं जो मूल स्वास्थ्य बीमा में उपलब्ध सीमाओं से अधिक किए जाने वाले वास्तविक व्ययों को पूरा करने के लिए होती हैं।

अपवर्जन 

स्वास्थ्य बीमा पॉलिसियों के अंतर्गत निम्न को सामान्यतः अपवर्जित रखा जाता हैः

a. सभी पूर्व विद्यमान रोग (पहले से मौजूद रोगों का अपवर्जन, सभी गैर-जीवन और स्वास्थ्य बीमा कंपनियों द्वारा एक-समान निर्धारित है)

b. पॉलिसी के प्रथम वर्ष के दौरान, कवर की तिथि से प्रथम 30 दिनों के दौरान किसी बीमारी/रोग के लिए कोई दावा। यह अपवर्जन, दुर्घटना के कारण चोट के दावों पर लागू नहीं है।

c. कवर के प्रथम वर्ष के दौरान-मोतियाबिंद, बेनिन प्रोस्टेटिक हाइपरट्रोफी, मेनोरेजिया या फाइब्रोमायोमा के लिए हिस्टेरेक्टोमी, हार्निया, हाइड्रोसील, जननांगों के आंतरिक रोग, गुदा में फिस्तुला, बवासीर, सायनसाइटिस तथा संबंधित विकार।

d. खतना जबतक रोग के उपचार हेतु न हो।

e. चश्मे, कांटेक्ट लेंस, श्रवण यंत्रों की लागत

f. दांतों का उपचार/सर्जरी, यदि इसके लिए अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता न हो

g. स्वास्थ्यलाभ, सामान्य अक्षमता, जननांग वाह्य दोष, वी.डी. जानबूझकर स्वयं को पहुंचाई गई चोट, नशीली दवाओं/ऐल्कोहॉल का उपयोग, एड्‌स, डॉयग्नोसिस, एक्स-रे या प्रयोगशाला जांचों के खर्चे जो अस्पताल में भर्ती की आवश्यकता वाले रोग से संबंधित नहीं हों

h. गर्भावस्था या प्रसव संबंधी उपचार, सीजेरियन ऑपरेशन सहित

i. प्राकृतिक चिकित्सा

एक उत्पाद से दूसरे उत्पाद और एक कंपनी से दूसरी कंपनी के लिए वास्तविक अपवर्जन भिन्न हो सकते हैं। समूह बीमा पॉलिसियों में, अतिरिक्त प्रीमियम के भुगतान पर अपवर्जनों को हटाना/मिटाना संभव है। अल्पावधि पॉलिसियाँ नहीं 

स्वास्थ्य बीमा पॉलिसियाँ, एक वर्ष से कम अवधि के लिए जारी नहीं की जातीं।