संदर्भसं. : आईआरडीएआई/एचएलटी/आरईजी/सीआईआर/049/03/2021

Ref. No:IRDAI/HLT/REG/CIR/049/03/2021 दिनांक / Date:16-03-2021

परिपत्र

Circular

प्रति/ To,

सभीसाधारण और स्टैंडएलोनस्वास्थ्यबीमाकंपनियों केमु.का.अ.

CEOs of all General andStandalone Health Insurance Companies

विषय: स्वास्थ्यबीमा व्यवसायमें उत्पादफाइलिंग केसंबंध मेंसंशोधित दिशा-निर्देश

Sub: Modifiedguidelines on product filing in health insurance business

स्वास्थ्यबीमा व्यवसायमें उत्पादफाइलिंग केसंबंध मेंसमेकित दिशा-निर्देशोंके अध्याय III केप्रावधानों(संदर्भसं.आईआरडीएआई/एचएलटी/आरईजी/सीआईआर/194/07/2020 दिनांकित22 जुलाई, 2020(दिशा-निर्देश)व्यक्तिगत उत्पादोंकी विभिन्नश्रेणियों यास्वास्थ्यबीमा व्यवसायके ऐड-आनों याराइडरों केसंबंध मेंफाइल और उपयोगएवं उपयोग औरफाइल काउल्लेख कियागया। इनदिशानिर्देशोंके आंशिकसंशोधन मेँनिम्नलिखितमानदंडविनिर्दिष्टहैं।

Reference is invited to theprovisions of Chapter III of Consolidated Guidelines on Product filing inHealth Insurance Business (Ref No: IRDAI/HLT/REG/CIR/194/07/2020 dated 22^nd July, 2020 (the guidelines)specifying the File and Use and Use and File Procedure in respect of variouscategories of individual Products or Add-ons or Riders of Health InsuranceBusiness. In partial modification of these guidelines the following norms arespecified.

1. स्वास्थ्यउत्पादों केसंशोधन केसंबंध में अतिरिक्तमानदण्ड (पी एएवं यात्रासहित) :

Additional normson modification of health products (including PA and Travel): 

साधारणऔर स्वास्थ्यबीमाकर्ताओंकोदिशा-निर्देशोंके अध्याय-III कीधारा (सी) मेंनिर्दिष्टमानदण्डों केअतिरिक्त,वर्तमानउत्पादों केसंशोधन कोप्रभावी करतेसमयनिम्नलिखितमानदण्डों कापालन करनाचाहिए।

In addition to the normsspecified at Clause (C) of Chapter-III of the guidelines, general and healthinsurers should adhere to the following norms while effecting modification ofexisting products.

क. साधारणऔर स्वास्थ्यबीमाकर्ताओंको वर्तमानलाभों कोसंशोधित करने,वर्तमानउत्पादों में, जोप्रीमियम मेंवृद्धि कोलागू करते हैं, नये लाभ जोड़ने कीअनुमति नहींहै,तथापि यहस्पष्ट कियाजाता है,बीमाकर्ताओंको स्वास्थ्यबीमा व्यवसायमें उत्पादफाइलिंग केसंबंध मेंसमेकित दिशा-निर्देशोंके अध्याय- III कीधारा (जी) में,जैसा किनिर्धारितकिया गया है,मामूलीसंशोधनों कोप्रभावी करनेकी अनुमति है (संदर्भ:आईआरडीएआई/एचएलटी/आरईजी/सीआईआर/194/07/ 2020 दिनांकित22.7.2020)।स्टैण्डअलोनप्रीमियम केसाथ,पॉलिसीधारकोंको सूचितविकल्पसुनिश्चितकरने के लिए; एड ऑनकवरों याऐच्छिक कवरोंरूप मेंउन्हीं लाभोंको जोड़ा/वर्तमानलाभों केउन्नयन कीपेशकश की जासकती है।

a.    Generaland health insurers are not allowed to modify the existing benefits, add newbenefits in the existing products which leads to imposing an increase inpremium. However, it is clarified insurers are permitted to effect minormodifications as stipulated at Clause (G) of Chapter – III of consolidatedguideline on product filing in health insurance business (Ref:IRDAI/HLT/REG/CIR/194/07/2020 dated 22.7.2020). Addition of new benefits /up-gradation of existing benefits may be offered as add-on covers or optionalcovers with a standalone premium rate to ensure an informed choice to thepolicyholders.

ख. नियुक्तबीमांकिक को,विनियमआईआरडीएआई(स्वास्थ्यबीमा) विनियम 2016के विनियम 6 केप्रावधानोंके अनुसारप्रत्येकवित्तीय वर्षके अन्त मेंप्रत्येकस्वास्थ्यबीमा उत्पादकी वित्तीयव्यवहार्यताकी समीक्षाकरनी चाहिए। ऐसीसमीक्षा कीरिपोर्ट,प्रत्येकउत्पाद केअनुकूल औरप्रतिकूल अनुभवके विश्लेषण,साथ ही साथउत्पाद कीस्थिरता सुनिश्चितकरने औरआधारभूतउत्पाद केपॉलिसीधारकोंके हितों कीरक्षा करने केलिए संस्तुतसुधारात्मककार्रवाई केसाथ पीएमसी केमाध्यम सेअपने बोर्ड कोप्रस्तुत कीजानी चाहिए।

b.   AppointedActuary should review the financial viability of every health insurance productat the end of every financial year in accordance to the provisions ofRegulation 6 of IRDAI (Health Insurance) Regulations, 2016. The report of suchreview should be submitted to their Board through PMC along with the analysisof favorable or unfavorable experience of each product as well as recommendedcorrective action, to ensure sustainability of the product and to protect theinterests of policyholders of the underlying product.

ग.प्राधिकरण को,इस परिपत्र केअनुलग्नक-ए मेंविनिर्दिष्टप्रारूप मेंबोर्ड केसुझावों और कीजाने वालीसुधारात्मककार्र्वाइयों के साथ,प्रत्येकवित्तीय वर्षमें 30 सितंबर तकएकस्थिति-रिपोर्टप्रस्तुत कीजानी चाहिए।वित्तीय वर्ष2020-21 के लिएस्थिति-रिपोर्ट30 सितंबर, 2021 तकदायर की जानीचाहिए।

c. A status report shouldbe submitted by 30^th September of every financial year to theAuthority along with the Board’s suggestions and the corrective actions to betaken in the format specified at Annexure – A of this circular. The statusreport for FY 2020-21 should be filed by 30^th September, 2021.

2. पॉलिसी-संविदाकी प्रस्तुतिके मानदंड:

Norms on Presentation of Policy Contract:

दिशा-निर्देशोंके अध्याय- II कीधारा 4 (viii) केप्रावधानोंकी ओर संदर्भआमंत्रितकिया जाता हैजिसमें साथ हीसाथ यहविनिर्दिष्टकिया गया हैकि सादी भाषाका इस्तेमालकरते हुए पॉलिसीकी शब्दावलीसरल होनीचाहिए। पॉलिसीधारकों काहर वर्गपॉलिसी-संविदाकी विषय-वस्तुको आसानी सेसमझ सके, सभीबीमाकर्ताओंको, सभीस्वास्थ्यबीमाउत्पादों कीपॉलिसी संविदाओंकोनिम्नलिखितक्रम मेंस्पष्ट शीर्षकोंके साथव्यवस्थितकरना चाहिएताकि पॉलिसीधारकोंका ध्यान उनकीओर जाए। इसप्रारूप को 01अक्तूबर, 2021 केबाद से जारीकी जाने वालीसभी पॉलिसियोंके संबंध मेंअपनाया जानाचाहिए।

Reference is invited to theprovisions of Clause 4 (viii) of Chapter II of the Guidelines wherein it is,inter alia, specified that the policy wordings must be simple using plainlanguage. In order to enable all sections of policyholders easily understandthe contents of policy contract, all insurers should arrange the policycontracts of all health insurance products in the following order with clearheading so as to draw the attention of policyholders. This format should beadopted in respect of all policies issued from 01 October, 2021 onwards.

क.पॉलिसीअनुसूची / a.    Policy Schedule

ख.प्रस्तावना / b.   Preamble

ग.परिभाषाएं(स्पष्टसीमांकनों औरउप-शीर्षकोंके साथ निम्नप्रकारनिम्नलिखितभागों मेंविभाजित कियाजाय)

c.    Definitions(to be divided into the following parts with clear demarcation and sub title asunder)

i.मानकपरिभाषाएँ(परिभाषाएँ,जिनकीशब्दवाली आईआरडीएआईद्वाराविनिर्दिष्टकी गयी है)

Standard Definitions (Definitions whose wordings are specified byIRDAI)

ii. विशिष्टपरिभाषाएँ (उपरोक्तग (I)के अंतर्गत उल्लिखित के अलावापरिभाषाएँ)

Specific Definitions (Definitions other than those mentioned underc(i) above)

घ. पॉलिसीके अंतर्गतशामिल लाभ / d.   Benefits covered under the policy

ङ.अपवाद (निम्नप्रकार,स्पष्टसीमांकनों औरउप-शीर्षकोंके साथ निम्नलिखितभागों मेंविभाजित किएजाने के लिए

e. Exclusions (to bedivided into the following parts with clear demarcation and sub title as under)

i. मानक अपवाद(अपवाद जिनकेलिएआईआरडीएआईद्वारा मानकशब्दावली विनिर्दिष्टकी गयी है)

Standard Exclusions(Exclusions for which standard wordings are specified by IRDAI)

ii.विशिष्टअपवाद(उपरोक्त ङ (i) केअंतर्गतउल्लिखित सेभिन्न अपवाद)

Specific Exclusions(Exclusions other than those mentioned under e(i) above).

च.सामान्यशर्तें और खंड(निम्न प्रकारस्पष्टसीमांकनों औरउपशीर्षकोंके साथनिम्नलिखितभागों मेंविभाजित किए जाने के लिए)

f.  General Termsand Clauses (to be divided into the following parts with clear demarcation andsub title as under)

i. मानकसामान्यशर्तें और खंड(सामान्यशर्तें और खंडजिनकी शब्दावलीआईआरडीएआईद्वाराविनिर्दिष्टहै)

Standard General Terms andClauses (General terms and clauses whose wordings are specified by IRDAI)

ii. विशिष्टशर्तें और खंड(उपरोक्त च (I) केअंतर्गतउल्लिखित सेभिन्न शर्तेंऔर खंड)

Specific terms and clauses(terms and clauses other than those mentioned under f(i) above)

छ.अन्य नियम औरशर्तें

g.  Other termsand conditions 

(स्पष्टीकरण: उपरोक्तप्रारूप केअनुपालन केलिए वर्तमान उत्पादकी पॉलिसीसंविदाओं काअनुकूलन,संशोधन नहींमाना गया है।)

(Explanation: Customizing thepolicy contracts of the existing product in order to comply with the aboveformat is not considered as modification.)

ज.पॉलिसीसंविदा मेंप्रयुक्त सभीमानक अपवादों,मानक नियमोंऔर धाराओं औरमानक परिभाषाओंकी शब्दावलीप्राधिकरणद्वारा यथाविनिर्दिष्टशब्दावली के अनुरूपहोना चाहिए।

h.   Thewordings of all the standard exclusions, standard terms and clauses andstandard definitions used in the policy contract should comply with thewordings as specified by the Authority.

3. येदिशा-निर्देशबीमा अधिनियम,1938 के अनुच्छेद34(1) में निहितअधिकारों औरआईआरडीएआई(स्वास्थ्यबीमा) विनियम, 2016के विनियम 2(1) (ण)में निहितअधिकारों केअंतर्गत जारीकिये गये हैं।

These guidelines are issuedunder the powers vested with Section 34 (1) of the Insurance Act, 1938 andunder the powers vested in Regulation 2 (i) (o) of IRDAI (Health Insurance)Regulations, 2016.

4. येदिशा-निर्देश,उपरोक्तसंबंधितअनुच्छेदोंमें जैसाउल्लेख कियागया है, लागूहोंगे।

These guidelines will come into force as mentioned in the respective sections above.

5.उपरोक्तविनियामकढाँचे केअनुसारप्राधिकरण केपास पहले सेफाइल किये गयेसभी उत्पादोंकी तब प्रचलितमानदण्डों केअनुसारसमीक्षा è#2325;ीजाएगी।

All products that are alreadyfiled with the Authority as per the applicable regulatory framework and areunder consideration should be reviewed as per the then prevailing norms.

6. इसकोसक्षमप्राधिकारीकी स्वीकृतिहै।

This has the approval of thecompetent authority.

हस्ता/- Sd/-

(डीवीएसरमेश / DVS RAMESH)

महाप्रबंधक(स्वास्थ्य) / GENERAL MANAGER (Health)