संदर्भ सं.: आईआरडीएआई/एचएलटी/विविध/सीआईआर/95/04/2020   दिनांकः 18-04-2020

Ref No.:IRDAI/HLT/MISC/CIR/95/04/2020                                        दिनांक:18-04-2020

परिपत्र

CIRCULAR

सभी साधारण और स्वास्थ्य बीमाकर्ता (ईसीजीसी और एआईसी को छोड़कर)

All General and Health Insurers (except ECGC and AIC),

विषयः स्वास्थ्य बीमा दावों के निपटान संबंधी मानदंड।

Re: Norms on settlement of health insurance claims.

1.  परिपत्र संदर्भ सं. आईआरडीएआई/एचएलटी/आरईजी/सीआईआर/054/03/2020 दिनांक 04 मार्च 2020 की ओर ध्यान आकर्षित किया जाता है जिसमें सभी बीमाकर्ताओं को कोविड 19 से संबंधित स्वास्थ्य बीमा दावों पर शीघ्रतापूर्वक कार्रवाई करने के लिए सूचित किया गया है।

Reference is invited to the Circular Ref. No. IRDAI/HLT/REG/CIR/054/03/2020dated 04th March, 2020 wherein all insurers were advised to expeditiously handle the health insurance claims pertaining to COVID 19.

2. आईआरडीएआई (स्वास्थ्य बीमा) विनियम, 2016 के विनियम 27 के उपबंधों की ओर भी ध्यान आकर्षित किया जाता है जिन्होंने बीमाकर्ताओं द्वारा दावे के निपटान / अस्वीकृति के संबंध में मानदंड विनिर्दिष्ट किये हैं। इन विनियमों के विनियम 26 के अनुसार, अन्य बातों के साथ-साथ, बीमाकर्ता 24 घंटे के आधार पर पूर्व-प्राधिकरणों के कुशल निर्गम को समर्थ बनाने के लिए प्रणालियाँ और कार्यविधियाँ स्थापित करेंगे।  

Reference is also invited to the provisions of Regulation 27 of IRDAI (Health Insurance) Regulations, 2016 that specified norms on settlement / rejection of claim by insurers. In terms of Regulation 26 of these Regulations, inter alia, insurers shall establish systems, procedures to enable efficient issuance of pre authorisations on a 24 hour basis and for prompt settlement of claims.

3. कोविड 19 के कारण प्रचलित परिस्थितियों के आलोक में एवं स्वास्थ्य-रक्षा की बुनियादी सुविधाओं पर दबाव का उन्मूलन करने की आवश्यकता को ध्यान में रखते हुए सभी बीमाकर्ता स्वास्थ्य बीमा दावों पर शीघ्रतापूर्वक निर्णय करेंगे। यह सुनिश्चित करने के लिए कि सभी स्वास्थ्य बीमा दावों पर त्वरित गति से उत्तर दिया जाए, बीमाकर्ताओं को निम्नलिखित समय-सीमाओं का पालन करने के लिए निदेश दिया जाता हैः

In light of prevailing conditions owing to COVID 19 as also taking into consideration the need for alleviating the pressure on the healthcare infrastructure all the insurers shall decide health insurance claims expeditiously. In order to ensure all health insurance claims are responded to quickly, insurers are directed to comply with the following timelines:

• नकदीरहित चिकित्सा के लिए प्राधिकृत करने के संबंध में निर्णय नेटवर्क प्रदाता (अस्पताल) को प्राधिकृत करने के लिए अनुरोध एवं अस्पताल से अंतिम आवश्यक अपेक्षा की प्राप्ति के समय से दो घंटे के अंदर या तो बीमाकर्ता को अथवा टीपीए को, जो भी पहले हो, सूचित किया जाएगा।

Decision on authorization for cashless treatment shall be communicated to the network provider (hospital) within two hours from the time of receipt of authorization request and last necessary requirement from the hospital either to the insurer or to the TPA whichever is earlier.

• अंतिम डिस्चार्ज के संबंध में निर्णय नेटवर्क प्रदाता को अस्पताल से अंतिम बिल और अंतिम आवश्यक अपेक्षा की प्राप्ति के समय से दो घंटे के अंदर बीमाकर्ता अथवा टीपीए को, जो भी पहले हो, सूचित किया जाएगा।

Decision on final discharge shall be communicated to the network provider within two hours from the time of receipt of final bill and last necessary requirement from the hospital either to the insurer or to the TPA whichever is earlier.

4. बीमाकर्ताओं को सूचित किया जाता है कि वे अपने संबंधित तृतीय पक्ष प्रशासकों (टीपीए) को उपयुक्त दिशानिर्देश जारी करें।

Insurers are advised to issue appropriate guidelines to their respective Third Party Administrators.

5. ये दिशानिर्देश बीमा अधिनियम, 1938 की धारा 34(1) के साथ पठित आईआरडीएआई (स्वास्थ्य बीमा) विनियम, 2016 के विनियम 27 (vi) के अंतर्गत निहित शक्तियों के अधीन जारी किये जाते हैं।

These guidelines are issued under the powers vested with Regulation 27 (vi) of IRDAI (Health Insurance) Regulations, 2016 read with Section 34 (1) of Insurance Act, 1938.

(टी. एल. अलमेलु / T L Alamelu)

सदस्य (गैर-जीवन) / Member (NL)