संदर्भसं.:आईआरडीएआई/एचएलटी/एमआईएससी/सीआईआर/190/07/2020 दिनांक:16-07-2020

Ref. No: IRDAI / HLT/ MISC / CIR /190 / 07/ 2020 Date:16-07-2020

परिपत्र

Circular

प्रति / To,

सभी साधारणऔर स्वास्थ्यबीमाकर्ता(ईसीजीसी औरएआईसी कोछोडकर)

All General and Health Insurers (Except ECGC and AIC)

विषय: सरकारद्वाराअनुमतिप्राप्त ‘मेक-शिफ्टया अस्थायीअस्पतालों’में इलाज केसंबंध मेंदावों केनिपटान संबंधीदिशा-निर्देश

Re: Guidelines on settlement of claims ontreatment at ‘make-shift or temporary hospitals’ as permitted by Government

1.      आईआरडीएआईपरिपत्रसंदर्भ सं :आईआरडीएआई/एचएलटी/आरईजी/सीआईआर/054/03/ 2020दिनांकित 04मार्च, 2020 की ओरसंदर्भआमंत्रित है, जिसमेंकोविड-19 केअन्तर्गतरिपोर्ट कियेगये दावों कोनिपटाने केसंबंध मेंदिशा-निर्देशोंका उल्लेखकिया गया है।

Referenceis invited to IRDAI circular Ref. No:IRDAI/HLT/REG/CIR/054/03/2020 dated 04^th March, 2020,specifying guidelines on handling of claims reported under Covid-19.

2.       कोविड-19मामलों मेंवृद्धि कोध्यान मेंरखते हुए,वर्तमान मेंउपलब्धस्वास्थ्यदेखभाल प्रणालियोंका लाभ उठानेके लिए, बीमाकंपनियों केलिएस्वास्थ्यबीमा दावों केनिपटान हेतुसरकार द्वाराअनुमतिप्राप्तमेक-शिफ्ट या अस्थायीअस्पतालों को,मान्यता देनामहत्वपूर्णहै।

In view of increase in number ofCOVID-19 cases, in order to leverage on the extant healthcare systems put inplace, it is important to recognise the make-shift or temporary hospitalspermitted by Government for settlement of health insurance claims for insurancecompanies.

3.      उपरोक्तपृष्ठभूमिमें, यहसुनिश्चितकरने के लिएकि कोविड-19 केइलाज की लागत,पालिसीसंविदा केनियमों औरशर्तों केअनुसार कवर कीजाती हैं,केंद्र/राज्यसरकारोंद्वाराअनुमतिप्राप्त मेक-शिफ्टया अस्थायीअस्पतालों कोएक अस्पताल यानेटवर्कप्रदाता मानाजाएगा औरनिम्नलिखितमानदण्डों केअनुसार दावोंका भुगतानकिया जाएगा।

In the above backdrop, in order to ensure that the costs oftreatment of COVID – 19 are covered as per the terms and conditions of policycontract, a make-shift or temporary hospital permitted by Central / Stategovernment shall be regarded as a hospital or network provider and insurersshall settle the claims as per the following norms.

क) जबकिसीपालिसीधारकका निदानकोविड-19 पाजिटिवकिया जाता हैऔर चिकित्सकया उपयुक्तसरकारीप्राधिकारीकी सलाह परउसको किसी ऐसेमेक-शिफ्ट याअस्थायीअस्पताल मेंभरती करायाजाता है,पालिसीसंविदा केनियम व शर्तोंमें विनिर्दिष्टअस्पताल कीपरिभाषा केबावजूद, उसकेइलाज की लागतका बीमाकर्ताद्वारा भुगतानकिया जाएगा।

a)  Wherea policyholder who is diagnosed as Covid-19 positive is admitted into any suchmake-shift or temporary hospital on the advice of a medical practitioneror appropriate Government authorities, notwithstanding the definition of hospitalspecified in the terms and conditions of policy contract, the treatment costsshall be settled by insurers. 

ख) जहाँकिसी नेटवर्कप्रदाता नेऐसा कोईमेक-शिफ्ट याअस्थायीअस्पतालस्थापित कियाहै, ऐसे मेक-शिफ्टया अस्थायीअस्पताल कोनेटवर्क प्रदाताका विस्तारमाना जाएगा औरनगदीरहितसुविधा उपलब्धकरायी जाएगी।

b)  Whereany network provider has set up any such make-shift or temporary hospital, suchmake-shift or temporary hospital shall be regarded as the extension of thenetwork provider and cashless facility shall be made available

4. बीमाकर्ताओंको सलाह दीजाती है कि वेऐसे सभी दावोंका निपटान,लागूविनियामकढाँचे केअनुसार करें।

Insurers are advised to expeditesettlement of all such claims in accordance to the applicable regulatoryframework.

5.   सभीबीमाकर्ताओंको यह सलाह भीदी जाती है कि वेदावादिशा-निर्देशोंमें उपरोक्तमानदंड शामिलकरें और सभीटीपीए कोतुरंत इसकीसूचना दें।

All insurers are also advised toincorporate the above norms in claim guidelines and inform to all the TPAsimmediately.

6.   येदिशा-निर्देशतुरंत प्रभावसे लागू होंगे।

These guidelines shall come in toforce with immediate effect.

7.  येदिशा-निर्देश,आईआरडीएआई(स्वास्थ्यबीमा) विनियम, 2016के विनियम 27(vi)के साथ पठितबीमा अधिनियम,1938 के अनुच्छेद34(1) में निहित शक्तियोंके अन्तर्गतजारी किये गयेहैं।

These guidelines are issued underthe powers vested with Regulation 27 (vi) of IRDAI (Health Insurance)Regulations, 2016 read with Section 34 (1) of Insurance Act, 1938.

8.   इसकोसक्षमप्राधिकारीकी मंजूरीप्राप्त है।

This has the approval of thecompetent authority.

(डीवी एस रमेश /D V S Ramesh)

महाप्रबंधक (स्वास्थ्य)/ General Manager (Health)