संदर्भसं.: आईआरडीएआई/एचएलटी/एमआईएससी/सीआईआर/189/07/2020 14 जुलाई, 2020

Ref: IRDAI/ HLT/ MISC / CIR / 189 / 07/ 2020 14^th July,2020

परिपत्र

Circular

प्रति / To

सभीसाधारण औरस्वास्थ्यबीमाकर्ता(ईसीजीसी औरएआईसी को छोड़कर)

All General and Health Insurers(Except ECGC and AIC)

विषय: पालिसीधारकोंको नगदीरहितसुविधा काप्रावधान

Re: Provision of cashless facility to thepolicyholders

1.      प्राधिकरणकी जानकारीमें लाया गयाहै कि कुछ अस्पतालकोविड-19 केइलाज के लिएपालिसीधारकोंको नगदीरहितसुविधा देनेसे इन्कार कररहे हैं।

It has been brought tothe notice of authority that certain hospitals are denying cashless facility topolicyholders for treatment of covid-19.

2. आईआरडीएआई(स्वास्थ्यबीमा) विनियम, 2016के विनियम 31(घ)केप्रावधानोंकी ओर ध्यानदिलाया जाताहै जिसकेअनुसारप्रत्येकसाधारण औरस्वास्थ्य बीमाकंपनी,भौगोलिकविस्तार मेंपर्याप्त संख्यामेंसार्वजनिक औरनिजी क्षेत्रके नेटवर्कप्रदाताओं केसाथ समझौतेकरने केप्रयास करेगी।

Attention is drawn tothe provisions of regulation 31 (d) of IRDAI (Health insurance) Regulations,2016 wherein every general and health insurance company shall endeavour toenter into agreements with adequate number of both public and private sectornetwork providers across the geographical spread.

2.      इसकेअलावा,आईआरडीएआई(स्वास्थ्यबीमा) विनियम,के विनियम 31(क)के अनुसार,साधारण औरस्वास्थ्यबीमाकंपनियाँपालिसीधारकोंको नगदीरहितसेवाएँउपलब्ध करानेवाली पालिसियोंकी पेशकश करसकती हैं। नगदीरहितसेवाएँउपलब्ध करानेके उद्देश्य सेबीमाकर्ता / तृतीयप्रक्षप्रशासक(टीपीए),चिकित्सासेवाएँउपलब्ध करानेके लिएनेटवर्कप्रदाताओं (अस्पतालों)को सूचीबद्धकरेंगे और एकसेवा स्तर कासमझौता भीकरेंगे।

Further,in terms of Regulation 31 (a) of IRDAI (Health Insurance) Regulations, 2016,general and health insurance companies may offer policies providing cashlessservices to the policyholders. For the purpose of providing cashless servicesinsurers / Third Party Administrators (TPAs) shall enlist network providers(hospitals) to provide medical services and shall also enter in to a servicelevel agreement.

3.      इससंबंध में,बीमाकंपनियों कोसलाह दी जाती हैकि जहाँपालिसीधारकको सूचीबद्धनेटवर्क प्रदाताके पासनगदीरहितसुविधा कीउपलब्धता केसंबंध मेंअधिसूचितकिया जाता है,वे यह सुनिश्चितकरें किपॉलिसीधारकको ऐसेनेटवर्कप्रदाता केपास नगदीरहितसुविधा, पालिसीसंविदा केनियम व शर्तोंऔर सेवा स्तर समझौते(एसएलए) मेंसहमत शर्तों के अनुसार उपलब्धकरायीजाएंगी।

Inthis regard, insurance companies are advised to ensure that where thepolicyholder is notified about availability of cashless facility at theempanelled network provider, the cashless facility at such network providershall be made available to the policyholder in accordance to the terms andconditions of the policy contract and as per the terms agreed in Service Level Agreement(SLA).

4.      बीमाकंपनियों कोयह भी सलाह दीजाती है कि वे, नेटवर्कप्रदाताओं केरूप मेंसूचीबद्ध अस्पतालोंके खिलाफ, कोविड-19के लिएनगदीरहितसुविधा देनेसे इन्कारकरने सेसंबंधितपालिसीधारकोंकी शिकायतोंऔर अन्यशिकायतों के समाधान करने केलिए एकस्वतंत्रशिकायतनिवारण तंत्रस्थापितकरें।पालिसीधारकोंकी शिकायतोंके तुरंतसमाधान के लिएबीमाकंपनियाँ, सभीनेटवर्कप्रदाताओं केसाथ निरंतरसंचार चैनल कीभी व्यवस्थाकरेंगी।

Insurancecompanies are also advised to put in place an exclusive grievance redressal mechanism toaddress the grievances of policyholders relating to the denial of cashlessfacility for covid-19 and other grievances against such hospitals that areenlisted as network providers. Insurance companies shall also put in place continuouscommunication channel with all the network providers for prompt resolution ofthe grievances of policyholders.

5.      जहाँ, कोईनेटवर्क प्रदातानगदीरहितसुविधा देनेसे इन्कार करताहै और एसएलएकी सहमतशर्तों कापालन नहीं करताहै, तो बीमाकंपनी, एसएलएमें किये गयेप्रावधान केअनुसार ऐसेनेटवर्क प्रदाताओंके खिलाफ उचितकार्रवाईकरेगी।

Whereany network provider denies cashless facility and deviates from agreed terms ofthe SLA, insurance company shall take an appropriate action against suchnetwork providers as provided in SLA.

6.      साथही, जहाँपालिसीधारकोंके हित,नेटवर्क प्रदाताओंके आचरण केकारणप्रतिकूल रूपसे प्रभावितहोते हैं, ऐसीघटनाओं कीरिपोर्टतुरंत संबंधितराज्य/क्षेत्रकी उपयुक्तसरकारीएजेंसियों कोकी जाए। ऐसेनेटवर्कप्रदाताओं केखिलाफ की गयी कार्रवाई, बीमाकृतजनता कीजानकारी केलिए बीमाकंपनी केवेबसाइट पर भीप्रकाशित कीजाए।

Also,where policyholders’ interests are adversely affected because of the conduct ofthe network providers, such instances may beimmediately reported to the appropriate Government agencies of the concerned State/area.Action taken against such network providers may also be published on thewebsite of the insurance company for the information of the insured public.

7.   इसकोसक्षमप्राधिकारीकीअभिस्वीकृतिहै।

Thishas the approval of the competent authority.

(डीवी एस रमेश /D V S Ramesh)

महाप्रबंधक (स्वास्थ्य)/ General Manager (Health)