संदर्भ: आईआरडीएआई/एचएलटी/आरईजी/सीआईआर/151/06/2020 11 जून, 2020

Ref:IRDAI/HLT/REG/CIR/151/06/2020 11th June, 2020

प्रति/ To,

सभीसाधारण औरस्टैण्डएलोनस्वास्थ्यबीमा कंपनियोंके मुख्यकार्यकारीअधिकारी

CEOs of all General and Standalone HealthInsurance Companies

विषय: स्वास्थ्यबीमा व्यापारमें उत्पादफाइलिंग केसंबंध मेंसंशोधितदिशानिर्देश-समानुपातिककटौतियोंसंबंधीमानदण्ड

Re: Modified Guidelines on Product filing inHealth Insurance Business-Norms on Proportionate Deductions

1.           स्वास्थ्यबीमा व्यापारमें उत्पादफाइलिंग केसंबंध मेंस्वास्थ्य बीमाउत्पाद केप्रारूपणसंबंधीमानदण्डों काउल्लेख करनेवालेदिशा-निर्देशोंके अध्याय IIके खंड (4) केप्रावधानोंकी ओर संदर्भआमंत्रित है।(संदर्भ : आईआरडीए/एचएलटी/आरईजी/सीआईआर/150/07/2016)दिनांकित 29जुलाई, 2016(दिशा-निर्देश)

Reference is invited to the provisionsof Clause (4) of Chapter II of Guidelines on Product filing in Health InsuranceBusiness (Ref: IRDA/HLT/REG/CIR/150/07/2016) dated 29^th July, 2016(the guidelines) specifying norms on designing of health insurance products.

2.           दिशा-निर्देशोंके अध्याय IIके खण्ड (4) मेंउल्लिखितमानदण्डों केअतिरिक्त,निम्नलिखितअतिरिक्तमानदण्डविनिर्दिष्टकिये जातेहैं।

In addition to the norms specified inclause (4) of Chapter II of the guidelines, the following additional norms arespecified.

3.           जबकिबीमाकर्ता उत्पादप्रारूप केअंग के रूपमें ‘सहभागीचिकित्साव्ययों’ कीआनुपातिककटौतीप्रस्तावितकरते हैं, जबकोई पालिसीधारकपालिसी केनियम व शर्तोंके अनुसार पात्रताकी श्रेणी कीतुलना मेंउच्चतर कमराश्रेणी का चयनकरता है,तो बीमाकर्तापालिसी कीसंविदा केनियम व शर्तोंमें `सहभागीचिकित्साव्ययों~ कोपरिभाषितकरेंगे।

Where as part of product design insurerspropose proportionate deduction of the ‘associated medical expenses’ when apolicyholder chooses a higher room category than the category that is eligibleas per terms and conditions of the policy, insurers shall define ‘associatemedical expenses’ in the terms and conditions of policy contract.

4.           निम्नलिखितव्ययों को `सहभागीचिकित्साव्ययों” काहिस्सा होनेकी अनुमतिनहीं है।

The following expenses are not allowedto be part of the definition of ‘associate medical expenses’.

क. फार्मेसीऔर उपभोज्यवस्तुओं की लागत/ Costof pharmacy and consumables ;

ख. कृत्रिमअंग औरचिकित्सा-उपकरणोंकी लागत / Costof implants and medical devices;

ग.       नैदानिकों(डाइग्नास्टिक्स)की लागत / Cost of diagnostics.

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5.           बीमाकर्ता,दावों कीप्रोसेसिंगकरते समय,परिभाषित `सहभागीचिकित्साव्ययों~ केअलावासमानुपातिककटौतियों केलिये किन्हींव्ययों कीवसूली नहींकरेंगे।

Insurers shall not recover any expensestowards proportionate deductions other than the defined ‘associate medicalexpenses’ while processing claims.

6.           बीमाकर्तायह सुनिश्चितकरेंगे कि उनअस्पतालों केसंबंध मेंसमानुपातिककटौतियाँलागू नहीं कीजाती हैं,जोअन्तरीयबिलिंग कापालन नहींकरते हैं याउन व्ययों केलिए जिनकेसंबंध मेंकमरे की श्रेणीके आधार परअन्तरीयबिलिंगअपनायी नहींगयी है। यहपालिसी केनियमों औरशर्तों मेंस्पष्ट रूप सेनिर्दिष्ट कीजाएगी।

Insurers shall ensure that proportionatedeductions are not applied in respect of the hospitals which do not followdifferential billing or for those expenses in respect of which differentialbilling is not adopted based on the room category. This shall be clearlyspecified in the policy terms and conditions.

7.          बीमाकर्ताओंको `आईसीयूप्रभारों~के लिएसमानुपातिककटौतियाँलागू करने कीअनुमति नहींदी जाती है, क्योंकिवहाँ आईसीयूकी विभिन्नश्रेणियाँ नहींहैं।

Insurers are not permitted to applyproportionate deduction for ‘ICU charges’ as different categories of ICU arenot there.

8.           इनदिशा-निर्देशोंके प्रावधान,उन स्वास्थ्यबीमाउत्पादों पर लागू होंगे जो01 अक्तूबर, 2020 कोया उसके बादस्वास्थ्यबीमा व्यापारमें उत्पाद फाइलिंगसंबंधीदिशा-निर्देशोंके अनुसार फाइलकिये गये हैं।वर्तमानस्वास्थ्यउत्पादों कीसभी पालिसीसंविदाएँ जोइन दिशा-निर्देशोंके अनुसारनहीं हैं, वे01 अप्रैल, 2021 केबाद से जब-जब भी नवीकरण केलिए देय हैं,संशोधित कीजाएंगी।

The provisions of these guidelines shallbe applicable to the Health Insurance products filed as per Guidelines onProduct Filing in Health Insurance Business on or after 01st October, 2020. Allpolicy contracts of the existing health insurance products that are not incompliance with these guidelines shall be modified as and when they are due forrenewal from 01st April, 2021 onwards.

9.           बीमाकर्ता,इनदिशा-निर्देशोंका पालन करनेके लिए यूआईएनमें बदलावकिये बिना,वर्तमानस्वास्थ्यबीमाउत्पादों कीपालिसीशब्दावली मेंसंशोधनकरेगा।

Insurer shall modify the policy wordingsof the existing health insurance products without any change in UIN to complywith these guidelines.

10. इसेसक्षमप्राधिकारीकी स्वीकृतिप्राप्त है।

This has the approval of the competentauthority.

(डीवी एस रमेश / D V S Ramesh)

महाप्रबंधक (स्वास्थ्य) / General Manager(Health)