संदर्भ: आईआरडीएआई/एचएलटी/एमआईएससी/सीआईआर/146/06/2020 दिनांक:10 जून,2020

Ref: IRDAI / HLT/ MISC / CIR / 146 / 06/2020 Date:10^th June, 2020

प्रति / To

सभीसाधारण वस्वास्थ्यबीमाकर्ता(ईसीजीसी औरएआईसी कोछोडकर)

और सभीतृतीय पक्षप्रशासक,

AllGeneral and Health Insurers (except ECGC and AIC),

andAll Third Party Administrators,

विषय:पालिसीधारकोंको प्रदान कीगयीस्वास्थ्य सेवाओंके गुणात्मक वमात्रात्मक मानदण्डोंके संबंध मेंबीमाकर्ताओंद्वारासार्वजनिकप्रकटीकरणोंसंबंधीदिशा-निर्देश

Re:Guidelines on Public Disclosures by Insurers on the qualitative andquantitative parameters of the health services rendered to policyholders

1.   टीपीएऔर/या आन्तरिकदोनों केमाध्यम सेस्वास्थ्यसेवाएँप्रदान करनेवाले,आईआरडीएआई केपास पंजीकृतसभी साधारण वस्वास्थ्यबीमाकर्ताओंको, अनुलग्नक-1में विनिर्दिष्टप्रारूप मेंटीपीए-वारसार्वजनिकप्रकटीकरणकरने होंगे।विनिर्दिष्टप्रारूप मेंडेटा,विधिवत रूपसे बीमाकर्ताके मुख्यकार्यकारीअधिकारी यापूर्णकालिकनिदेशकद्वाराहस्ताक्षरितकिए जाएंगे।

All general and health insurers registered withIRDAI rendering health services both through TPA and/or in-house shall make thecaptioned TPA wise public disclosures in the format specified at Annexure -1. Thedata in the specified format shall be duly signed by either CEO or one of theWhole Time Directors of the Insurer.

2.   जानकारी,प्रत्येकवित्तीय वर्षकी समाप्ति केबाद नब्बेदिनों के भीतरप्रकाशित की जाएगी।

Theinformation shall be published within a period of ninety days after the closeof every financial year.

3.   सभीटीपीए कोप्रत्येकबीमा कंपनी कावह लिंक उपलब्धकराना होगा,जहाँ उक्तजानकारीउपलब्ध है।लिंक उनबीमाकर्ताओंके संबंध मेंउपलब्ध करायाजाएगा जिनकेसाथ टीपीए नेसेवा स्तर काएक समझौताकिया था।

AllTPAs shall provide the link of every insurance company where the saidinformation is available. The link shall be made available in respect of theinsurers with whom the TPA had a service level agreement.

4.   सभीटीपीएबीमाकर्ताओंको जब भी वेमाँगे,अपेक्षितडेटा याजानकारी भीउपलब्धकराएँगे, ताकिबीमाकर्ताअपने संबंधितवेबसाइटों मेंउपरोक्तजानकारीप्रकाशित करसकें।

AllTPAs shall also provide the requisite data or information to the Insurers,wherever called for, in order to enable insurers, publish the above informationin their respective websites.

5.   अनुलग्नक-1में उल्लिखितविवरणों कीजानकारी चाहनेवालेपालिसीधारक,संबंधितबीमाकर्ता याटीपीए केवेबसाइट परजाकर उपरोक्तसारी जानकारीप्राप्त करसकेंगे।

Thepolicyholders desirous of knowing the details referred in annexure-1 shall beable to access all the above information on visiting the website of respectiveInsurer or the TPA.

6.   टीपीएकी सेवाएँसमाप्त करनेके मामले मेंबीमाकर्ता को,सेवा-समाप्तिके कारणों केसाथ इसकीजानकारी समाप्तिकी प्रभावीतिथि से तीनदिन के भीतर अपनेवेबसाइट परप्रकाशितकरना होगा।

Incase of termination of services of a TPA, the Insurer shall publish the same inits website along with the reasons for termination within three days from theeffective date of termination.

7.   उपरोक्तनिर्देशतुरंत प्रभावसे लागू होंगेऔर 31 मार्च, 2020 तकके डेटा, 30सितंबर, 2020 तकप्रकाशित किएजाएंगे।

Theabove directions shall come into force with immediate effect and data as at 31stMarch, 2020 shall be published by 30^th September, 2020.

8.   येदिशा-निर्देश,भारतीय बीमाविनियामक औरविकासप्राधिकरण(तृतीय पक्षप्रशासक-स्वास्थ्यसेवाएँ)विनियम, 2016 केविनियम 3(5) साथपठित बीमा अधिनियम,1938 के खंड 34(1) केसाथ निहितशक्तियों के अन्तर्गतजारी किये गयेहैं।

These guidelines are issued under the powersvested with Section 34(1) of the Insurance Act, 1938 read with Regulation 3 (5)of Insurance Regulatory and Development Authority of India (Third PartyAdministrators - Health Services) Regulations, 2016.

9.   यहसक्षमप्राधिकारीकी स्वीकृतिसे जारी कियागया है।

This is issued with the approval of CompetentAuthority.

(डी वीएस रमेश / DVS Ramesh)

महाप्रबंधक (स्वास्थ्य) / General Manager(Health)

अनुलग्नक-1

Annexure-1

प्रदानकी गयीस्वास्थ्यसेवाओं केमात्रात्मकऔर गुणात्मक मानदण्डोंके संबंध मेंसार्वजनिकप्रकटीकरण

PUBLIC DISCLOSURES ON QUANTITATIVE ANDQUALITATIVE PARAMETERS OF HEALTH SERVICES RENDERED

( ----- तककी जानकारी / INFORMATION AS AT-----)

बीमाकंपनी का नाम/NAMEOF THE INSURANCE COMPANY: -----------------

क.   आन्तरिकदावा निपटानका उल्लेख करें (यदि, डेटाका संबंधआन्तरिक दावानिपटान से है)/उस टीपीए केनाम का उल्लेखकरें जिसकेसाथ बीमाकर्ताने सेवा स्तरका समझौताकिया है (यदि डेटाका संबंधटीपीए द्वाराप्रदान की गयीसेवाओं से है)जैसी भीस्थिति हो।

a.    Specifyin-house claim settlement (if, data is in respect of in-house claim settlement)/ Specify name of the TPA with whom insurer entered into service level agreement(if data relates to the health services rendered by TPA) as may be the case.

टिप्पणी:आन्तरिकदावानिपटानों केमामले मेंडेटा बीमाकर्ताके स्तर परसमेकित कियाजाएगा औरटीपीए द्वाराप्रदान की गयीसेवाओं के मामलेमें संबंधितटीपीए के स्तरपर समेकितकिया जाएगा

Note:Data shall be consolidated at insurer level in case of in house claimsettlements and at the level of the concerned TPA in case of services renderedby TPA.

(i) टीपीएके साथ समझौतेकी वैधता:दिनांक/माह/वर्षसे दिनांक/माह/वर्षतक

(i) Validity of agreement with the TPA: fromdd/mm/yyyy to dd/mm/yyyy

ख.    पालिसियोंऔर जीवनों कीसंख्या, जिनकेसंबंध मेंसार्वजनिकप्रकटीकरणकिये गये हैं:

b.    Numberof policies and lives serviced in respect of which public disclosures are made:

ग.     उसभौगोलिकक्षेत्र केसंबंध मेंजानकारी जहाँ टीपीए/बीमाकर्ता(राज्यों केनाम-जिलों केनाम उपलब्धकराए जाएँगे)द्वारासेवाएँप्रदान की गयीहैं, जिनकेसंबंध मेंसार्वजनिकप्रकटीकरणकिये गये हैं।

c.    Informationwith regards to the geographical area in which services are rendered by theTPAs/insurer (States names-District names shall be provided) in respect ofwhich public disclosures are made.

घ.     प्रसंस्करितदावों कीसंख्या काडेटा / d. Dataof number of claims processed:

             i.         वर्षके आरंभ मेंबकाया दावोंकी संख्या / Outstandingnumber of claims at the beginning of the year :--

           ii.         वर्षके दौरानप्राप्तदावों कीसंख्या / Number of claimsreceived during the year ---

          iii.         वर्षके दौरानभुगतान कियेगये दावों कीसंख्या /Numberof claims paid during the year ---- ( कोष्ठकोंमें % काभी उल्लेखकरें / alsoto specify % in brackets)

          iv.         वर्षके दौरानअस्वीकृतदावों कीसंख्या / Number of Claimsrepudiated during the year:: --- ( कोष्ठकोंमें % काभी उल्लेखकरें / also to specify % in brackets)

           v.         वर्षके अन्त मेंबकाया दावोंकी संख्या / Numberof claims outstanding at the end of the year: ---

ङ.      कैशलेसदावों के लिएपरिवर्तन समय(टीएटी) (दावोंकी संख्या केसंबंध में)

e. TurnAround Time (TAT) for cashless claims (in respect of number of claims):

*संबंधितकालम के जोड़के संबंध मेंप्रतिशत की गणनाकी जाए।

*Percentage to be calculated on total ofthe respective column.

**बीमाकर्ता/टीपीएद्वारा अंतिमआवश्यकदस्तावेजप्राप्त होनेसे लेकरसंगणित औरअस्पतालों कोअंतिम पूर्व-प्राधिकारजारी कियेजाने तक (जो भीपूर्व हो)

**reckoned from the time last necessarydocument is received by insurer /TPA (whichever is earlier) and till finalpre-auth is issued to the hospitals

***टीपीएद्वाराडिस्चार्जबिल प्राप्तहोने के समयसे अस्पताल कोअंतिमडिस्चार्जसारांश भेजेजाने तक मानागया

***reckoned as final discharge summary sentto hospital from the time discharge bill is received by TPA

च.     दावोंके भुगतान/अस्वीकारकिये जाने केमामले मेंपरिवर्तन कासमय

f. Turn Around Time in case ofpayment/repudiation of claims:

*प्रतिशतकी गणना,संबंधित कालमके जोड़ केआधार पर कीजाएगी

*Percentageshall be calculated on total of the respective column

छ.    टीपीएके खिलाफप्राप्तशिकायतों काडेटा:

g. Dataof grievances received against the TPA:

स्थानPlace:

दिनांकDate:

मु.का.अ./पूर्णकालिकनिदेशक केहस्ताक्षर Signatureof CEO / Whole Time Director

बीमाकर्ता कानाम / Name of the Insurer