संदर्भसं.: आईआरडीएआई/एचएलटी/विविध/ओआरडी/131/06/2020 दिनांकः 04-06-2020

मेसर्सइफ़्कोटोकियो जनरलइंश्योरेंसकंपनीलिमिटेड केमामले मेंआदेश

निम्नलिखितके आधार परः

क)   वित्तीयवर्ष 2018-19 के लिएस्वास्थ्यबीमा विनियामकविवरणियों केमाध्यम सेडेटा केविलंबित औरगलतप्रस्तुतीकरणके लिए इफ़्कोटोकियो जनरलइंश्योरेंसकंपनीलिमिटेड (इसआदेश में इसकेबाद “बीमाकर्ता” अथवा “कंपनी” के रूप मेंउल्लिखित) कोजारी किया गयाकारण बताओनोटिस (इसआदेश में इसकेबाद “एससीएन” के रूप मेंउल्लिखित)दिनांक 13जनवरी 2020.

ख)   उपर्युक्तएससीएन के लिएपत्र दिनांक 31जनवरी 2020 केद्वाराबीमाकर्ता सेप्राप्तउत्तर।

ग)     वीडियोकान्फ़रेंसिंगके माध्यम सेप्राधिकरण केअध्यक्षद्वारा ली गई 20मार्च 2020 कोआयोजितवैयक्तिकसुनवाई केदौरान बीमाकर्ताकेप्रस्तुतीकरण।

पृष्ठभूमि

1)    बीमाकर्ताने एच2(वित्तीय वर्ष2018-19 की दूसरी छमाही)अवधि तक कीविवरणियाँ 62दिन के विलंबके साथ तथावित्तीय वर्ष2018-19 के लिएस्वास्थ्यवार्षिकविवरणियाँ 36दिन के विलंबके साथ प्रस्तुतकीं।

2)    बीमाकर्ताने नीचे दियेगये विवरण केअनुसार वित्तीयवर्ष 2018-19 के लिएस्वास्थ्यबीमा व्यवसायकी विभिन्नव्यवस्थाओँके अंतर्गतउपगत दावाअनुपात(आईसीआर) कीगलत सूचनाप्रस्तुत कीथी:

क.    28 मई 2019को बीमाकर्ताने अपनीतिमाही4 (2018-19 कीतिमाही 4) अवधितक की विवरणीके माध्यम सेप्रस्तुत कियाकि आईसीआरउसके सरकारीस्वास्थ्यव्यवसाय केअंतर्गत 83% था,सामूहिकव्यवसाय केअंतर्गत 100% था,वैयक्तिकव्यवसाय केअंतर्गत 94% थाऔर उसके कुलस्वास्थ्यबीमा व्यवसायके अंतर्गत 98% था।बीमाकर्ता केद्वाराप्रस्तुतकिये गये डेटाके सहीपन केसंबंध मेंप्राधिकरण केद्वारा 3सितंबर 2019 कोस्पष्टीकरणमाँगे गये।

ख.    17सितंबर 2019 कोबीमाकर्ता नेआईसीआर अपनेसरकारीस्वास्थ्यबीमा व्यवसायके अंतर्गत 908%, सामूहिकस्वास्थ्यव्यवसाय केअंतर्गत 14%, वैयक्तिकस्वास्थ्यव्यवसाय केअंतर्गत 93% तथाउसके कुलस्वास्थ्यव्यवसाय कअंतर्गत 102% केसाथ उक्तविवरणी मेंसंशोधन किया।बीमाकर्ता केमुख्यअनुपालनअधिकारी नेप्रमाणित कियाकि प्रस्तुतकिया गया उक्तडेटा सही हैऔर उसकेलेखा-परीक्षितवित्तीयआंकड़ों केअनुसार है।

ग.      26सितंबर 2019 कोपूछे जाने परबीमाकर्ता ने28 सितंबर 2019 कोपुष्टि की कि 17सितंबर 2019 कोसंशोधित विवरणियोंके माध्यम सेप्रस्तुतडेटा सही है।

घ.     बीमाकर्ताके ध्यान मेंमहत्वपूर्णअंतर लाते हुएप्राधिकरण नेपुनः 18 दिसंबर 2019को स्पष्टीकरणोंकी माँग की।

ङ.    18दिसंबर 2019 कोबीमाकर्ता नेस्वीकार कियाकि स्वास्थ्यव्यवसाय कीविभिन्नव्यवस्थाओंके अंतर्गतत्रुटिपूर्णआईसीआर सूचितकिया गया था।बीमाकर्ता नेसंशोधितआईसीआर उसकेसरकारीस्वास्थ्यव्यवसाय केअंतर्गत 86% केरूप में, सामूहिकस्वास्थ्यव्यवसाय केअंतर्गत 106%के रूप में, वैयक्तिकस्वास्थ्यव्यवसाय केअंतर्गत 93%के रूप में, तथा उसकेकुलस्वास्थ्यव्यवसाय केअंतर्गत 102%के रूप मेंप्रस्तुतकिया।

च.     बीमाकर्ताने विदेशयात्राव्यवसाय केअंतर्गतआईसीआर को भी 28मई 2019 और 17सितंबर 2019 कोप्रस्तुतकिये गये 58% सेदिनांक 18दिसंबर 2019 केई-मेल केमाध्यम से 53% तकसंशोधितकिया।

3)    गलतडेटा केप्रस्तुतीकरणके विषय कीजाँच करने केबाद यह मानागया है किबीमाकर्ता नेसही और समय परडेटाप्रस्तुतकरने के लिएप्रभावी क्रियाविधियाँस्थापित नहींकी हैं।

4)    स्वास्थ्यबीमा मेंमानकीकरणसंबंधी दिशानिर्देश(संदर्भःआईआरडीए/एचएलटी/ आरईजी/सीआईआर/146/07/2016)दिनांक 29जुलाई 2016 केअध्याय V मेंविनिर्दिष्टमानदंडों केउल्लंघन के लिएबीमाकर्ता कोकारण बताओनोटिस(एससीएन) दिनांक13 जनवरी 2020 जारीकिया गया।

5)    बीमाकर्ताने उक्तएससीएन के लिए31 जनवरी 2020 कोउत्तर दिया औरएक वैयक्तिकसुनवाई के लिएअनुरोध किया।

6)    उक्तवैयक्तिकसुनवाई 20मार्च 2020 कोवीडियो कान्फरेन्सिंगके माध्यम सेआयोजित की गई।बीमाकर्ता काप्रतिनिधित्वश्रीवरेन्द्रसिन्हा,तत्कालीनएमडी और सीईओ,श्रीमतीअनामिका राय,राष्ट्रवारनिदेशक(विपणन), श्रीसंजीव चोपड़ा,ईडी और सीएफओ,श्रीमती सीमागौड़, ईडी(आईटी), श्रीअमित जैन,कंपनी सचिव औरसीसीओ तथासुश्री अंशुगौड़, उपमहाप्रबंधक(एमआईएस)द्वारा कियागया।प्राधिकरण कीओर से श्री सुरेशमाथुर,कार्यकारीनिदेशक(स्वास्थ्य),श्री डीवीएसरमेश,महाप्रबंधक(स्वास्थ्य),श्री श्रीकांतगालि, सहायकप्रबंधक (स्वास्थ्य)भी उक्तवैयक्तिकसुनवाई मेंउपस्थित थे।

7)    एससीएनमें उठाये गयेप्रश्नों केसंबंध में बीमाकर्ताद्वारा कियेगयेप्रस्तुतीकरणोंपर निष्कर्षतथा उनपर लियेगये निर्णयनिम्नानुसारहैं :

आरोपः

8)    बीमाकर्ताने वित्तीयवर्ष 2018-19 के लिएअवधि तक छमाही-2विवरणियाँ 62दिन के विलंबसे तथा वार्षिकविवरणियाँ 36दिन के विलंबसे प्रस्तुतकिये।

बीमाकर्ताकेप्रस्तुतीकरणोंका सारांशः

9)    उक्तविलंब कंपनीके साफ्टवेयरमें परिवर्तनके कारण घटितहुआ। पुरानीसे नई प्रणालीमें संक्रमणके दौरानस्वास्थ्य विवरणियाँतैयार करने केलिए नईप्रणाली मेंदावा डेटातुरंत उपलब्धनहीं था तथाडेटा का अयांत्रिकप्रसंस्करणआवश्यक था,जिसके लिए अधिकसमय लगा और इसकारण सेविवरणियों कीप्रस्तुतिमें विलंबहुआ। तथापि,अब नई प्रणालीस्थिरीकृत कीगई है औरस्वास्थ्यविवरणियाँसमय परप्रस्तुत कीजाएँगी।कंपनी को उक्तविलंब के लिएखेद है औरकंपनी ने इसकेबाद समय परप्रस्तुतीकरणसुनिश्चितकिया है। अतःउक्त आरोप कोछोड़ देने काअनुरोध कियागया है।

आरोपः

10) बीमाकर्ताने स्वास्थ्यबीमा व्यवसायकी विभिन्नव्यवस्थाओंऔर विदेशयात्रा व्यवसायके अंतर्गतआईसीआर केसंबंध में 28 मई2019, 17 सितंबर 2019 और 28सितंबर 2019 कोगलत सूचनाप्रस्तुत की।

बीमाकर्ताकेप्रस्तुतीकरणोंका सारांशः

11) 17सितंबर 2019 कोसंशोधितस्वास्थ्यविवरणियाँ प्रस्तुतकरते समय सरकारीस्वास्थ्यव्यवसाय औरसामूहिकस्वास्थ्यव्यवसाय केबीच कुछव्यावसायिकआंकड़ों मेंअदला-बदली कीगई तथाआईबीएनआर केप्रभाजन मेंएक त्रुटि रहगई।

12) उपर्युक्तत्रुटियों केकारण, सरकारीव्यवसाय औरसामूहिकव्यवसाय काआईसीआर 86% और 106% के स्थान परत्रुटिवश क्रमशः908% और 14% सूचितकिया गया।तथापि, कुलस्वास्थ्यव्यवसाय काआईसीआर 102% परयथावत् रहा।

13) बीमाकर्ताने सद्भाव सेखेद प्रकटकिया और भविष्यमें सही डेटाप्रस्तुतकरने के लिएसभी आवश्यककदम उठानासुनिश्चितकिया तथा उक्तआरोप छोड़देने काअनुरोध किया।

प्राधिकरणका निर्णयः

14) बीमाकर्तानेप्रस्तुतीकरणकिया है किविवरणियों केप्रस्तुतीकरणमें विलंबउनकी आंतरिकप्रणालियोंमें संक्रमणके कारण है।बीमाकर्ता केलिए प्रभावीक्रियाविधिस्थापित करनाआवश्यक हैताकिविवरणियों कासही और समय परप्रस्तुतीकरणसुनिश्चितकिया जा सके।

15) गलतसूचनाप्रस्तुतकरने केसंदर्भ में,बीमाकर्ता केप्रस्तुतीकरणकि सरकारीस्वास्थ्यव्यवसाय औरसामूहिकस्वास्थ्यव्यवसाय के बीचडेटा कीअदला-बदलीहुई,स्वीकार्यनहीं है।बीमाकर्ता सेप्रत्याशितहै कि वह डेटाको विधिमान्यबनाने के लिएप्रभावी प्रणालियाँऔरक्रियाविधियाँस्थापित करे जिससेकिसी भीप्रकार कीत्रुटियों सेबचा जा सके।डेटा के सहीपनको प्रमाणितकरते हुए मुख्यअनुपालनअधिकारी केनिर्धारण काउद्देश्य उचितपूर्व-संवीक्षासुनिश्चितकरना है। ऐसाप्रतीत नहींहोता कि यहकिया गया है।सुस्पष्टअसंगतिप्राधिकरणद्वारा बतायेजाने के बावजूद,बीमाकर्ता नेउक्त त्रुटिकी पहचान नहींकी, बल्किउचितप्रमाणीकरणजाँच कियेबिना पुनः गलतसूचनाप्रेषित की। 106% परसामूहिकस्वास्थ्यव्यवसाय केवास्तविक आईसीआरऔर सूचित कियेगये 14% केआंकड़े के बीचतथा 86% परसरकारीस्वास्थ्यव्यवसाय केवास्तविक आईसीआरऔर सूचित कियेगये 908%के आंकड़े केबीच विद्यमानअंतर के होतेहुए, यहस्पष्ट है किउक्त आंकड़ोंका एक मूलभूतपरीक्षणसंभावितत्रुटि केसंबंध मेंकिसी भी सतर्कअधिकारी कोसावधान करता।बीमाकर्ता के संबंधितअधिकारियोंने उक्तत्रुटि कोनहीं सुधारा।बीमाकर्ताद्वारा गलतडेटा केप्रस्तुतीकरणऔर इसके सहीहोने कीपुष्टि कापरिणामप्राधिकरण द्वाराउद्योगस्तरीय कुलगलत डेटा केप्रकाशन केरूप में हुआ।बीमाकर्ता कीओर से यहअत्यंत गंभीरचूक है।

16) उक्तप्रस्तुतीकरणोंसे मैं पाताहूँ कि सहीडेटाप्रस्तुतकरने के लिए प्रभावीक्रियाविधियाँस्थापित नहींकरने केअलावा, उक्तडेटाप्रस्तुतकरने से पहलेकोई जाँच नहींकी गई थी।

17) अतःबीमाकर्ता कोवित्तीय वर्ष2018-19 के लिए स्वास्थ्यबीमा व्यवसायकी विभिन्नव्यवस्थाओं केअंतर्गत गलतसूचनाप्रस्तुतकरने तथावित्तीय वर्ष2018-19 के लिएस्वास्थ्यविवरणियों केविलंबितप्रस्तुति केलिए इसकेद्वाराचेतावनी दीजाती है। बीमाकर्ताको इसकेद्वारा निदेशदिया जाता हैकि वह सहीडेटाप्रस्तुतकरने के लिएआवश्यकप्रणालियाँस्थापित करेतथा इसके बादवर्तमानप्रयोज्यविनियामकउपबंधों काअनुपालनसुनिश्चितकरे।

18) इसकेअतिरिक्त,

1)    यहआदेशबीमाकर्ता केबोर्ड केसमक्ष आगामी बोर्डबैठक में रखाजाएगा तथाबीमाकर्ताबैठक से 7 दिनके अंदर इसविषय पर बैठकके कार्यवृत्तके उद्धरणोंकी प्रतिलिपिप्रस्तुतकरेगा।

2)    यदिबीमाकर्ता इसआदेश केनिर्णय सेअसंतुष्ट है,तो बीमाअधिनियम, 1938 कीधारा 110 केअनुसार प्रतिभूतिअपीलीयन्यायाधिकरण(एसएटी) कोअपील प्रस्तुतकी जा सकतीहै।

डा.सुभाष सी.खुंटिआ

अध्यक्ष