संदर्भ:आईआरडीए/एचएलटी/आरईजी/सीआईआर/86/05/2019 27.05.2019

प्रति,

सभीबीमाकर्ता औरटीपीए,

विषयः “स्वास्थ्यबीमा पालिसीके लिएअस्पताल में नकदीरहितभर्ती हेतुअनुरोध (भाग ग)”के लिएवर्तमानफार्मेट काआशोधन तथामानक नकदीरहितप्राधिकारपत्र काफार्मेट (भागघ) प्रारंभकरना

1. आईआरडीएआई(टीपीए –स्वास्थ्यसेवाएँ)विनियम, 2016 केउपबंधों केअंतर्गत जारीकिये गयेपरिपत्रसंदर्भःआईआरडीए/टीपीए/आरईजी/सीआईआर/059/03/2016दिनांक 28.03.2016 केखंड 4 की ओरध्यानआकर्षित कियाजाता है। यहाँपर उल्लिखितपरिपत्र केअनुबंध 30 मेंतीन दावाफार्मअर्थात् भागक, भाग ख और भागग निर्धारितकिये गये हैं।

2.  भागग (स्वास्थ्यबीमा पालिसीके लिएअस्पताल मेंनकदीरहितभर्ती हेतुअनुरोध) काआंशित आशोधनकरते हुएसंशोधित “भागग” इसकेसाथविनिर्दिष्टकिया जाता है।

3.  भागघ – नकदीरहितचिकित्सा केलिएप्राधिकृतकरते समयनेटवर्कप्रदाताओं कोजारी करने केलिए अब नकदीरहितप्राधिकारपत्र काफार्मेटप्रारंभ कियाजाता है। सभीबीमाकर्ता औरटीपीए सुनिश्चितकरेंगे किप्रत्येकनेटवर्कप्रदाता कोविनिर्दिष्टभाग – घ मेंनकदीरहितप्राधिकार केबारे मेंसूचित कियाजाए तथा इसकेसाथ ही, भाग घकी एक प्रति कीसूचना पालिसीधारक/दावेदारको दी जाए ताकिपालिसीधारक/दावेदारके पासनेटवर्कप्रदाता केसाथ सहमति-प्राप्तपैकेज दरों केबारे में अथवानेटवर्कप्रदाता कोदिये गयेप्राधिकार कीसीमा और उसकीसंबंधितशर्तों केबारे मेंसूचना उपलब्धहो सके। जब भीकोई अनुपूरक /अतिरिक्तप्राधिकारअथवा अंतिमअनुमोदन जारीकिया जाता हैऔर नेटवर्कप्रदाता कोसूचित कियाजाता है, तबभाग – घ कीप्रतिपालिसीधारकको भीअनिवार्यतःसूचित कीजाएगी।

4.  बीमाकर्ताऔर टीपीए,नकदीरहितअनुरोधों पर निर्बाधरूप सेकार्रवाईकरने के लिएइलेक्ट्रानिक/ डिजिटलमाध्यमद्वाराअस्पतालों सेभाग – गप्राप्त करने केलिए प्रयासकरें।

5.  बीमाकर्ताऔर टीपीएनेटवर्कप्रदाताओं औरपालिसीधारकोंको भाग – घप्रणाली सेउत्पन्न कियेगये फार्म केमाध्यम सेसूचित करने केलिए भी प्रयासकरें तथा जहाँभी उक्तस्थिति हो,वहाँ तदनुसारविनिर्दिष्टकरें।

6.  सभीबीमाकर्ता औरटीपीएसुनिश्चितकरेंगे कि इनफार्मों काफाँट आकार टाइम्सन्यू रोमन 10 सेकम न हो तथास्पष्ट और पठनीयहो।

7.  बीमाकर्ताऔर टीपीए भाग –ग और भाग – घ काविवरणदृष्टिगतअक्षर पहचान(आप्टिकल कैरक्टररिकग्निशन -ओसीआर)/ मशीनद्वारा पठनीयफार्मेट मेंप्राप्तकरें।

8.  बीमाकर्ताऔर टीपीए कोईभी अतिरिक्तशर्तें नेटवर्कप्रदाता केसाथ किये गयेसेवा स्तरीयकरार के अधीनभाग – घ मेंविनिर्दिष्टकरें।

9. यहपरिपत्र 1जुलाई 2019 सेलागू होगा।

डीवीएसरमेश

महाप्रबंधक(स्वास्थ्य)

अनुलग्नकःभाग – ग और भाग – घ

स्वास्थ्यबीमा पालिसीके लिएअस्पताल में नकदीरहितभर्ती हेतुअनुरोध

भाग– ग (संशोधित)

(स्पष्टअक्षरों मेंभरा जाए)

अन्यपक्ष प्रबंधक(टीपीए)/बीमाकर्ता/अस्पतालका विवरणः

क.  टीपीए/बीमाकंपनी का नामः_______________________________________

ख.   निःशुल्क(टोल फ्री) फोनसंख्याः____________________________________

ग.    निःशुल्क(टोल फ्री)फैक्सः________________________________________

घ.    अस्पतालका नामः______________________________________________

i.       पताः___________________________________________________

ii.      रोहिणीआईडीः____________________________________________

iii.      ई-मेलआईडीः_____________________________________________

बीमितव्यक्ति /रोगीद्वारा भराजाए

क.  रोगी कानामः__________________________________________________

ख.   लिंगः पुरुष महिला तृतीयलिंग

ग.    आयुः (वर्ष) / (माह)

घ.    जन्मतिथिः (दिन /माह/वर्ष)

ङ.     संपर्कसंख्याः ________________________________________________

च.    सहवर्तीरिश्तेदार कीसंपर्कसंख्याः_________________________________

छ.   बीमाकृतव्यक्तिकार्ड आईडीसंख्याः________________________________

ज.   पालिसीसंख्या / कंपनीका नामः__________________________________

झ.  कर्मचारीआईडीः______________________________________________

ञ.क्या वर्तमानमें आपके पासकोई अन्यमेडीक्लेम/स्वास्थ्यबीमा हैः हाँ नहीं

i. कंपनीका नामः_____________________________________________

ii. विवरणदें :________________________________________________

ट.क्या आपका कोईपारिवारिकचिकित्सक हैः हाँ नहीं

ठ.पारिवारिकचिकित्सक कानामः_____________________________________

ड.संपर्कसंख्या, यदिकोई होः________________________________________

ढ.बीमाकृत रोगीका वर्तमानपताः_____________________________________

ण.बीमाकृत रोगीका व्यवसायः _______________________________________

(कृपया इसफार्म काघोषणा-पत्रभरें)

चिकित्साकरनेवालेडाक्टर/अस्पतालद्वारा भराजाए

क.  चिकित्साकरनेवालेडाक्टर कानामः___________________________________

ख.   संपर्कसंख्याः__________________________________________________

ग.    प्रस्तुतशिकायत सहितबीमारी/रोगका स्वरूपः___________________________

घ.    संबंधितगंभीरजाँच-परिणामः_______________________________________

ङ.     वर्तमानबीमारी कीअवधिः _________दिन

i.       प्रथमपरामर्श कीतारीखः दिन/माह/वर्ष

ii.      वर्तमानबीमारी कापिछलापूर्ववृत्त,यदि कोई हो _____________________

च.    अनंतिमरोग-निदानः

i.       आईसीडी 10कूट

छ.   चिकित्साकीप्रस्तावितरूपरेखाः

i.       चिकित्साका प्रबंध ( )

ii.      शल्योपचारका प्रबंध ( )

iii.      गहनचिकित्सा ( )

iv.      जाँच-पड़ताल ( )

v.      एलोपैथीसे इतरचिकित्सा ( )

ज.   यदिजाँच-पड़तालऔर/याचिकित्सा काप्रबंध है, तोविवरण दें _________________

i.       औषधप्रबंध कामार्ग ________________________________________

झ.   यदिशल्यक्रियासंबंधी है, तोशल्य-चिकित्साका नामः______________________

i.       आईसीडी 10पीसीएस कूट ____________________________________

ञ.    यदिअन्यचिकित्सा है,तो विवरण दें _________________________________

ट.     क्षतिकैसे पहुँची _________________________________________________

ठ.     दुर्घटनाकी स्थिति में

i.       क्यायह आरटीएहैः हाँ नहीं

ii.      क्षतिकी तारीख(दिन/ माह /वर्ष)

iii.      पुलिसमेंरिपोर्ट हाँ नहीं

iv.      एफआईआरसं.

v.      क्षति/बीमारीपदार्थ के सेवन/मद्यपानके कारण हुईहाँनहीं

vi.      इसेप्रमाणितकरने के लिएजाँच की गई

(यदिहाँ, तोरिपोर्टसंलग्नकरें) हाँ नहीं

ड.     प्रसूतिके मामलेमें जी पी एल ए

i.       प्रसूतिकीप्रत्याशिततारीख दिन /माह/ वर्ष

भर्तीकिये गये रोगीका विवरण

क.  भरतीकरने कीतारीख (दिन/ माह /वर्ष)

ख.   भरतीकरने कासमय ( घंटे : मिनट)

ग.    क्यायह आपाती/सुनियोजितअस्पताल मेंभरती हैआपाती सुनियोजित

घ.    किसीपुरानीबीमारी काअधिदेशात्मकपूर्ववृत्त यदि हाँ, तो(माह/वर्षसे)

i.       मधुमेह __________________

ii.      हृदयरोग __________________

iii.      उच्चरक्तचाप__________________

iv.      अत्यधिककोलेस्ट्राल __________________

v.      अस्थिसंधिशोथ __________________

vi.      दमा/सीओपीडी/श्वासनली-शोथ ___________________

vii.     कैंसर ___________________

viii.    मद्यपान/नशीलीदवाओं कासेवन ___________________

ix.      कोईएचआईवी/याएसटीडीसंबंधीबीमारी ___________________

x.      कोईअन्य बीमारी,विवरण दें___________________

ङ.     अस्पतालमें रहने/ठहरनेकेप्रत्याशितदिनों कीसंख्याः __________दिन

च.    आईसीयूमें दिन __________दिन

छ.   कमरेका प्रकारः

ज.   प्रतिदिन कमरे काकिराया+परिचर्याऔर सेवाप्रभार+रोगीका आहार _______

झ.   जाँच-पड़ताल+रोगनिदानकीप्रत्याशितलागत _______________

ञ.    आईसीयूप्रभार ____________________

ट.     ओटीप्रभार ____________________

ठ.     व्यावसायिकशुल्क सर्जन+निश्चेतनविद्शुल्क+परामर्शप्रभारः ______________

ड.     दवाएँ+उपभोज्यवस्तुएँ+प्रत्यारोपणोंकी लागत

(यदिलागू हो तोविनिर्दिष्टकरें) __________________________________

ढ.     अस्पतालके अन्य व्यय,यदि कोई हों ______________________________

ण.   सर्वसमावेशीपैकेज प्रभार,यदि कोई लागूहों __________________________

त.   अस्पतालमें भरती कीप्रत्याशितलागत का कुल जोड़___________________

घोषणा

(कृपयाअत्यंतसावधानीपूर्वकपढ़ें)

हमपुष्टि करतेहैं कि हमनेइस फार्म कीघोषणाएँ पढ़ीहैं, समझी हैंतथाः इनसेसहमति दी हैः

क.  चिकित्साकरनेवालेडाक्टर का नाम__________________________________

ख.   योग्यता______________________________________________________

ग.   पंजीकरणसंख्या, राज्यकूट सहित ___________________________________

अस्पतालकी मुहर रोगी/बीमाकृतव्यक्ति कानाम

(अवश्यअस्पताल आईडीशामिल हो) औरहस्ताक्षर

रोगी/प्रतिनिधिके द्वाराघोषणा

क.  मैं अस्पतालसे डिस्चार्जहोने के बादअस्पताल मेंभरती सेसंबंधित सभीमूल दस्तावेजबीमाकर्ता/टीपीएको प्रस्तुतकरने हेतुअस्पताल कोअनुमति देनेके लिए सहमतहूँ। मैं अपनेडिस्चार्जहोने से पहलेअंतिम बिल औरडिस्चार्ज केसारांश परहस्ताक्षरकरने के लिएसहमत हूँ।

ख.   अस्पतालको भुगतानपालिसी कीशर्तों केद्वारानियंत्रितहै। यदिबीमाकर्ता/टीपीएअस्पताल केबिल का निपटानकरने के लिए जिम्मेदारनहीं है, तोमैं पालिसी कीशर्तों केअनुसार बिल कानिपटान करने कावचन देता/देतीहूँ।

ग.    सभीचिकित्सेतरव्यय औरअस्पताल मेंवर्तमान भरतीके लिए असंगतव्यय तथाबीमाकर्ता/टीपीएद्वाराप्राधिकृतसीमा से अधिकराशियाँ जोपालिसी कीशर्तों केद्वारानियंत्रित नहींहैं, मेरेद्वारा अदा कीजाएँगी।

घ.    मैंइसके द्वारापालिसी कीशर्तों कापालन करने कीघोषणा करता/करतीहूँ तथा यदिकिसी भी समयमेरे द्वाराप्रकट कियेगये तथ्य झूठेअथवा गलत पायेजाते हैं तोमैं अपना दावाखो दूँगा/खोदूँगी तथा मैंबीमाकर्ता/टीपीएकोक्षतिपूर्तिकरने के लिएसहमत हूँ।

ङ.     मैंसहमत हूँ औरसमझता/समझतीहूँ कि टीपीएकिसी भीप्रकार सेअस्पताल कीसेवा काअधिकार नहींदे रहा है तथायह किबीमाकर्ता औरटीपीए किसी भीप्रकार से यहगारंटी नहींदे रहा है किअस्पतालद्वारा प्रदानकी गई सेवाएँकिसी विशिष्टगुणवत्ता औरमानक कीहोंगी।

च.    मैंइसके द्वाराहर प्रकार सेपूर्वोक्तविवरण कीसत्यता कोप्रमाणितकरता/करतीहूँ तथा मैंसहमत हूँ कियदि मैंने कोईझूठा अथवाअसत्यवक्तव्य दियाहै अथवा दूँगा/दूँगी,दावे के संबंधमें किसी तथ्यको दबाया हैअथवा छिपायाहै तोउपर्युक्तव्ययों की प्रतिपूर्तिका दावा करनेका मेराअधिकार पूर्णतःसमपहृत कियाजाएगा।

छ.   मैंमेरी ओर सेकिये गये उनसभी व्ययों कीक्षतिपूर्ति अस्पतालको करूँगा/करूँगी,जिनकीप्रतिपूर्तिबीमाकर्ता/टीपीएद्वारा नहींकी जाती।

ज.   “मैं/हमबीमा कंपनी/टीपीएको इस दावे केसंबंध मेंकिसी भीअद्यतनजानकारी(अपडेट) के लिएमोबाइल/ ई-मेलके माध्यम सेमुझसे/हमसेसंपर्क करनेके लिएप्राधिकृतकरता हूँ/करतीहूँ/करतेहैं।”

क)  रोगी/बीमाकृतव्यक्ति कानामः ___________________________________

ख)  संपर्कसंख्याः ___________ई-मेलआईडी(वैकल्पिक) __________________

ग)   रोगी/बीमाकृतव्यक्ति केहस्ताक्षरः ________________________________

दिनांकः_______________ समयः______________

अस्पतालद्वारा घोषणा

क.  हमेंकिसी भीप्राधिकृतटीपीए/बीमाकंपनी केअधिकारीद्वाराअस्पतालमें भरती सेसंबंधितदस्तावेजोंका सत्यापन करनेसे आपत्तिनहीं है।

ख.   नीचेदी गईजाँच-सूची केअनुसारबीमाकृत व्यक्ति/ रोगीद्वाराविधिवत्प्रतिहस्ताक्षरितसभीविधिमान्यमूल दस्तावेजरोगी कोडिस्चार्जकरने के बाद 7दिन के अंदरटीपीए / बीमाकंपनी को भेजेजाएँगे।

ग.    हमसहमत हैं किइस फार्म औरडिस्चार्जसारांश अथवाअन्यदस्तावेजोंमें दिये गयेतथ्यों के बीचकोई भीविसंगति होनेकी स्थिति मेंटीपीए / बीमाकंपनी भुगतानकरने के लिएजिम्मेदारनहीं होगी।

घ.    रोगीकी घोषणा पररोगी द्वाराअथवा उसकेप्रतिनिधिद्वारा हमारीउपस्थिति मेंहस्ताक्षरकिये गये हैं।

ङ.     अस्पतालमें इस भरतीके संबंध मेंकिये जानेवालेप्रश्नोंहेतुस्पष्टीकरणदेने के लिए हमसहमत हैं तथास्पष्टीकरणदेने में किसीभी विलंब केलिए हमसंपूर्णदायित्वग्रहण करते हैं।

च.    हमएमओयू मेंसहमति-प्राप्तशर्तों कापालन करेंगे।

छ.   हमपुष्टि करतेहैं कि अस्वीकार्यराशियों(पात्रता सेअधिक किरायेवाले कमरे केलिए विकल्पदेने/चिकित्सा कीअलग व्यवस्थाका चयन करने,जो पैकेज मेंपरिकल्पित/विचारितनहीं है, केकारणअतिरिक्तप्रभारों सहित)के प्रतिलागतों कोछोड़करसहमति-प्राप्तपैकेज दरों सेअधिक कोई भीअतिरिक्त राशिबीमाकृतव्यक्ति सेवसूल नहीं कीजाएगी।

ज.   हमपुष्टि करतेहैं किअस्वीकार्यराशियों (पात्रतासे अधिककिराये वालेकमरे के लिएविकल्प देने /चिकित्साकी अलगव्यवस्था काचयन करने, जोपैकेज मेंपरिकल्पित/विचारितनहीं है, केकारणअतिरिक्तप्रभारों सहित)के प्रतिलागतों कोछोड़कर बीमाकृतव्यक्ति सेप्राप्तजमाराशि सेकोई भी वसूलीनहीं कीजाएगी।

झ.  सहमति-प्राप्तपैकेज दरों सेअधिक बीमाकृतव्यक्ति सेकोई भीअतिरिक्तराशि कीअनधिकृत वसूलीहोने कीस्थिति में,प्राधिकृतटीपीए / बीमाकंपनी के पासउक्त राशि कीवसूली हमसे (नेटवर्कप्रदाता से)करने और/याएमओयू केअंतर्गत अथवालागू कानूनोंके अंतर्गतदिये गये रूपमें आवश्यककार्रवाई करनेका अधिकारसुरक्षित है।

अस्पतालकीमुहर डाक्टर केहस्ताक्षर

दिनांकः समयः

नकदीरहितप्राधिकरणपत्र

(भाग-घ)

दावासंख्याः……………………………………..(समस्त भावीपत्र-व्यवहारके लिए यहसंख्याउद्धृत करें)

दिनांकःदिन/माह/वर्ष

प्राधिकरणभरती के लिए…………………………(दिनांक) तकविधिमान्यहै।

महोदय/महोदया,

यह…………………….कोप्रस्तुतपूर्व-प्राधिकरणके लिए अनुरोधके संदर्भ मेंहै। हम इसकेद्वारा नीचेउल्लिखितविवरण केअनुसारनकदीरहितसुविधा कोप्राधिकृतकरते हैं।

प्राधिकरणका विवरणः-

कुलप्राधिकृतराशिः- रु. ………………(शब्दों में)

प्राधिकरणटिप्पणीः

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

अस्पतालद्वारा सहमतप्रशुल्क(टैरिफ़):

I.       पैकेजमामला

सहमतपैकेज दरः …………………………………………..

II.      गैर-पैकेजमामलाः

i.       कमराकिराया/प्रतिदिन……………………..

ii.      आईसीयूकिराया/प्रतिदिन…………………

iii.      परिचर्याप्रभार/प्रतिदिन…………………….

iv.     परमर्शदाताविजिट प्रभार/प्रतिदिन…………………

v.      सर्जनका शुल्क/ओटी/निश्चेतनविद्…………………

vi.     अन्य(विनिर्दिष्टकरें)……………………………

प्राधिकरणका सारांशः

बिल कीकुल राशिः(भारतीयरुपये)

^*अन्यकटौतियाँ :(भारतीयरुपये)(अंतिमप्राधिकरण केसमय)

छूटः(भारतीयरुपये) (अंतिमप्राधिकरण केसमय)

सह-भुगतान(को-पे): (भारतीयरुपये)

कटौतीयोग्यः(भारतीयरुपये)

कुलप्राधिकृतराशिः (भारतीयरुपये)

बीमितव्यक्तिद्वारा अदा कीजानेवाली राशिः(भारतीयरुपये)(अंतिमप्राधिकरण के

समय)

^*अन्यकटौती विवरणः

प्राधिकरणकी शर्तें :

1. नकदीरहितप्राधिकरणपत्रपूर्व-प्राधिकरणफार्म में दीगई सूचना केआधार पर जारीकिया जाता है।यदि गलतबयानी/तथ्योंके छिपाव,सूचना में कोईमहत्वपूर्ण भेद/विचलन/विसंगतिडिस्चार्जसारांश/आईपीडीअभिलेखों मेंपाई जाती है,तो नकदीरहितप्राधिकरणअकृत और शून्य(नल एण्ड वाइड)हो जाएगा।दावे परकार्रवाई केदौरान किसी भीसमय बीमाकर्ताअथवा टीपीए केपास दावे कीस्वीकार्यताजानने के लिएकिसी भी अन्यदस्तावेज के लिएप्रश्न करनेका अधिकारसुरक्षित है।

2.  प्रस्तावक/कर्मचारी/लाभार्थीके केवाईसी(अपने #2327;्राहकको जानिए) विवरण1 लाख रुपये सेअधिक दावाभुगतान के लिएअधिदेशात्मक(मैंडेटरी)हैं।

3.  नेटवर्कप्रदाताअस्वीकार्यराशियों (पात्रतासे अधिककिराये वालेकमरे के लिएविकल्प देने/चिकित्साकी अलगव्यवस्था का चयनकरने, जोपैकेज मेंपरिकल्पित/विचारितनहीं है, केकारणअतिरिक्तप्रभारों सहित)के प्रतिलागतों कोछोड़करसहमति-प्राप्तपैकेज दरों सेअधिक कोई भीअतिरिक्तराशि व्यक्तिसे प्राप्तनहीं करेगा।

4.  नेटवर्कप्रदाताअस्वीकार्यराशियों (पात्रतासे अधिककिराये वालेकमरे के लिएविकल्प देने/चिकित्साकी अलगव्यवस्था काचयन करने, जोपैकेज मेंपरिकल्पित/विचारितनहीं है, केकारणअतिरिक्तप्रभारों सहित)के प्रतिलागतों कोछोड़करबीमाकृत व्यक्तिसे प्राप्तजमाराशि मेंसे कोई वसूलीनहीं करेगा।

5.  सहमति-प्राप्तपैकेज दरों सेअधिक बीमाकृतव्यक्ति सेकिसीअतिरिक्तराशि कीअनधिकृतवसूली करने कीस्थिति मेंप्राधिकृतटीपीए/बीमाकंपनी के पासनेटवर्कप्रदाता सेउक्त राशि कीवसूली करने औरवह राशिपालिसीधारकको लौटाने और/याएमओयू मेंदिये गये रूपमें आवश्यककार्रवाईकरने काअधिकार सुरक्षितहै।

6.  जहाँचिकित्सा कीप्रक्रियाबीमाकृतव्यक्तिद्वारा चुनेगये (जोअस्पताल केपैनल में शामिलन हो) डाक्टर/सर्जनद्वारासंचालित करनीहै, वहाँनेटवर्क प्रदातापालिसीधारककी विशिष्टसहमति प्राप्तकरने के बादचिकित्साप्रदान करसकता है।

7. पालिसीधारकद्वारा वहनकिये गयेविभेदक लागतोंकीप्रतिपूर्तिबीमाकर्ताओंद्वारा पालिसीकी शर्तों केअनुसार की जासकती है।

दावे केसमर्थन मेंअस्पतालद्वारा दियेजानेवालेदस्तावेज

1. विस्तृतडिस्चार्जसारांश औरअस्पताल के सभीबिल।

2.  उचितनुस्खे(प्रिस्क्रिप्शन)के द्वारा समर्थितअस्पतालों /औषध-विक्रेताओंके कैश-मीमो।

3.  रोगनिदानपरीक्षणरिपोर्टें औररसीदें जो इसप्रकार केरोग-निदानविषयकपरीक्षणों कीसिफारिश करनेवालेचिकित्साकरनेवालेचिकित्सा-कर्मी/सर्जनसे प्राप्तनोट द्वारासमर्थित हों।

4.  कियेगये आपरेशन केस्वरूप कोदर्शानेवालासर्जन काप्रमाणपत्रतथा सर्जन काबिल और रसीद।

5. रोगी कीस्थिति औरडिस्चार्ज केसंबंध में परामर्शदेते हुएचिकित्साकरनेवालेचिकित्सा-कर्मी/ सर्जनसे प्राप्तकिये गयेप्रमाणपत्र।

उत्पादका नाम………..औरयूआईएन सं.………………….महत्वपूर्णपालिसीशर्तें(उप-सीमाएँ/सह-भुगतान/कटौतीयोग्यआदि)

प्राधिकृतहस्ताक्षरकर्ताः

(बीमाकर्ता/ टीपीए)

पताः